|
Print and complete this form, then fax or mail to: Lake City Industries • P.O. Box 423 • Lake City PA 16423-0423 Fax: 814-774-4093 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Bill To: Name __________________________________ Address_________________________________ State _______ Zip ______________ |
ShipTo: Name __________________________________ Address_________________________________ State _______ Zip ______________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Payment Method: [ x] Check [x ] Money Order [x ] C.O.D. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||